期刊简介
本刊立足于药物应用与监测，关注药品研究热点、反馈临床用药信息，为广大医、药、护工作者创建学术交流的平台，提高合理用药水平，使药品的应用真正实现安全、有效、经济、合理。杂志主要栏目有：专家述评、药物临床、用药监测、基础研究、医药时讯、新药快递、经验交流、简报等。主要内容包括：药物的临床研究、临床应用、相互作用、不良反应的报道及分析、药理毒理学研究、药物代谢动力学及生物利用度研究、药品质量评价、药学信息技术方法等。《中国药物应用与监测》杂志的前身是《药物与临床》杂志，一直以来，它为广大医务工作者提供了及时详尽的药学专业信息，成为医务人员经验交流的园地。在各级领导和医药同仁的关心和支持下，《药物与临床》杂志凝聚了几代药学人员的心血，逐步发展成为国内具有广泛影响和声誉的药学专业学术期刊。2003年12月经新闻出版署批准，《药物与临床》更名为《中国药物应用与监测》杂志，成为国家正式出版刊物，填补了国内目前出版的各类药学期刊中尚无药物应用与监测类杂志的空白。《中国药物应用与监测》杂志将继续面向广大临床医、药、护工作人员，及时沟通药与医之间的联系，全面追踪当前医、药学界的研究热点，报道药物应用新进展，为临床医师及时提供药学信息，在医生与药师之间架起一座相互学习的虹桥，以期提高医院药品使用的合理化水平，降低医院药物不良反应的发生，提示临床医务工作者重视药物监测的重要性，并为医疗决策提供良好的技术方案。为学贵在精深。我们坚信，通过作者、读者和编辑部的共同努力，《中国药物应用与监测》杂志前进的道路将越走越宽，将从襁褓迈向成熟，真正成为广大医务工作者学习、生活和工作中的良师益友。
穿透性心脏外伤
时间：2024-12-18 17:24:34
穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致，少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。心脏穿透伤均有心包破损，有时心脏伤口有多处，这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。
病因学
1.高速异物所致的损伤 高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包、心脏所致。这在战时尤为多见，平时也常见到。这类损伤常与胸部、腹部外伤同时存在，是穿透性心脏损伤最常见的原因。2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤 多是由交通事故或工业事故所致。
3.其他原因所致的穿透性心脏损伤 心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。
心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%～20%的枪伤患者能抵达医疗机构。北京安贞医院自1984～1993年共收治心脏穿透伤9例，占同期心脏手术病例的0.16%。
临床表现
心脏透性损伤的部位以右心室最常见（约占47%），其次为左心室（34%）、右心房（14%）和左心房（10%）。心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现：
1.心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩，血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。
急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧，心脏功能突然失代偿，发生衰竭。另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使心肌裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。
急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等。典型的Beck三联症：心音遥远，收缩压下降和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状。实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。
2.心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。
3.心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病。
辅助检查
任何胸壁心脏危险区的穿透伤，以及颈根部、上腹部、腋部、后胸壁或纵隔的穿透伤，应高度警惕有损伤心脏的可能。致伤器的种类、受伤的部位、致伤力的大小与方向等对诊断帮助较大。同时需仔细地进行伤道检查。已有明显心包压塞或有内、外出血症状的病人，做出临床诊断较容易，需及时给予紧急处理。但亦有的病人初期，情况良好，尚可以自行步入急诊室；但在娄分钟或数小时内病情会突然恶化，迅速进入重度休克状态。故对任何胸部穿透伤病人，入院后应仔细观察，严密注意病情变化，及时进行急救处理。
任何胸腹部外伤病人，估计失血量与病情不符，或经足量输血而无迅速反应者，应高度怀疑有心包压塞征。此外，临床上初期低血压经血容量补充后迅速改善，但不久再度出现低血压，甚至发生心脏停搏者，也应考虑为心脏压塞所致，须立即手术治疗。
当心脏间隔或心脏瓣膜损伤时，心前区或心脏瓣膜听诊区可闻及相应的心脏杂音，甚至扪及震颤。心脏传导系统损伤时，可有心动过缓或传导阻滞。
静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助。中心静脉压的升高是心包压塞早期体征之一。如果是胸内大出血，血容量未纠正前，静脉压上升、颈静脉怒张和奇脉者不明显，即使出现了完全的循环衰竭，中心静脉压仍可正常。迅速补充血容量后，中心静脉压即可见异常升高，大于15cmH2O时有诊断价值。中心静脉压需反复测量。同时要做到：①调整好测量零点；②测量时管内的水柱应随呼吸而波动；③要在病人安静状态下测定。
超声心动图检查对心包压塞、心脏异物、血心包、心脏瓣膜和室间穿孔的诊断帮助较大。同时也可估计心包积血量。但当心包内积血已凝固时，误诊率较高。
心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值。但当心包腔内血液凝结时，可出现假阴性，需值得注意。
X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大。但胸片可以显示血胸、气胸、金属异物或其他脏器的合并伤存在情况。如胸片示心包内有液平面则有诊断意义。胸透下，心包压塞者心搏减弱。
心电图检查一般表现不典型，对诊断帮助不大。如有电压降低，S-T段改变，可协助诊断。
诊断明确的胸内大出血，怀疑心脏损伤者，应紧急剖胸探查，勿需进行上述检查，以免失去救治机会。